Nama
Alamat
Kota
Kode Pos
Propinsi
Telepon/HP
E-mail
URL
Username	maks. 10 karakter, harap diisi
Password
Nama Bank
Nomor Rekening
E-Gold Account	harap disertakan jika ada
PayPal Account	harap disertakan jika ada
LibertyReserve Account	harap disertakan jika ada
Keterangan

Catatan:

- Seluruh informasi wajib diisi dengan benar untuk keperluan korespondensi/arsip.

- Penggantian Nama/Nomor Rekening/E-Gold Account tidak diperbolehkan dikemudian hari.

- Penggantian identitas hanya bisa dilakukan dengan melampirkan copy identitas diri anda.

- Verifikasi kebenaran data diri anda akan kami lakukan bila diperlukan.

- Kegagalan verifikasi bisa mengakibatkan pembekuan account anda dikemudian hari.

- Keanggotaan program afiliasi bersifat terbuka dan tidak terikat.

---

(c)2004-2008, MaxOz.com